Demande de RdV d’IRM à Saintes avec le Dr LECOMTE Formulaire

Au format JJMMAAAA
Nécessaire pour la confirmation de votre rendez-vous
Nécessaire pour le rappel de votre rendez-vous
Exemple : 1 81 07 66 321 807 81. En cas de prise en charge à 100 % (ALD, invalidité ou CMU), il sera nécessaire de fournir une attestation en cours de validité.
Dr
Dr
Merci de préciser le côté s'il y a lieu
Liste non exhaustive : pace maker, défibrillateur cardiaque, valve cardiaque, stent, filtre cave, neuro-stimulateur, valve de dérivation ventriculaire, clip neuro-chirurgical, carotidien ou aortique, implant cochléaire, prothèse auditive, oculaire, dentaire ou pénienne non amovible, pompe à insuline non amovible, dispositif de surveillance de la glycémie type patch Freestyle...
Débit de Filtration Glomérulaire estimé* < 30 ml/min/1,73m² sur une prise de sang datant de moins de 3 mois. *(CKD-EPI, clairance de la créatinine plasmatique...)
Antécédent d'IRM : à quelle date ? Antécédent d'opération dans les 2 derniers mois : quelle opération ? Allergie : à quoi ? Quelle était la réaction : boutons, urticaire, gonflement, difficultés à respirer, choc ? Insuffisance rénale : valeur du Débit de Filtration Glomérulaire estimé ?
L'exactitude et l'exhaustivité de vos réponses sont indispensables au bon déroulement de votre examen. En cas de réponse inexacte ou incomplète, votre examen pourra être annulé ou reporté.